SANI

王舒永 老师

本病例荣获“蓝色梦想杯”全国根管大赛二等奖

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主诉: 右下后牙疼痛1周

现病史：患者1周前出现右下后牙疼痛，即在当地诊所治疗，疼痛略加重，未完成治疗，今来我院就诊。既往体健。

检查：46牙（牙合）面可见开髓孔，有白色暂封材料，冷热诊无不适，叩诊疼痛，不松动，牙龈充血。

图1：46牙术前X线片

X线片（图1）示近中根管中部可见高密度影，远中根管根尖部可见高密度影，牙周膜增宽。

（图2：术前CBCT1，远中根尖部可见高密度影，并超出根尖孔）

（图3：术前CBCT2，近颊根内可见高密度影）

CBCT（图2-3）显示近颊根管中部可见高密度影，远中根尖部可见高密度影，并超出根尖孔。

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诊断：46牙根管治疗术后疾病（器械分离）。

治疗计划：46牙行分离器械取出术+根管治疗术+CAD/CAM全瓷高嵌体修复；可能出现的风险已告知患者并签署知情同意书。

治疗过程：在患者知情同意下，用橡皮障隔离46牙，去除旧充填物，修整髓腔，在根管显微镜下探及3个根管，用10#K锉探查根管，疏通近舌根管，近颊及远中根管均无法到达工作长度，在根管显微镜下用超声工作尖ETBD敞开根管口，寻找近颊及远中根管内分离器械，建立旁路，使用ET20及分离器械取出套装取出分离器械（图4-9）。

（图4：在根管显微镜下寻找远中根管内分离器械）

（图5：在根管显微镜下探查远中根管内分离器械）

（图6：断针1，取出远中根管内分离器械，长度为3mm）

（图7：在根管显微镜下探查近颊根管内分离器械）

（图8：断针2，取出近颊根管内分离器械，长度为2mm）

（图9：在根管显微镜下取出分离器械后X线片）

（图10：插入诊断丝）

插入诊断丝拍摄X线片（图10），使用S3机用镍钛器械采用根向技术预备根管。

用5.25%次氯酸钠溶液冲洗，超声荡洗根管，插入主牙胶尖拍X线片（图11）。

（图11：插入主牙胶尖）

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热熔大锥度牙胶+“AH PLUS”糊剂根充（图12-13）。

（图12：热熔牙胶充填根管，术后即刻）

（图13：热熔充填完成后根管口照片）

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酸蚀，涂布粘接剂，流动树脂覆盖根管口，复合树脂充填，调牙合，磨光。观察2周后复诊，行高嵌体牙体预备（图14）。

（图14：高嵌体预备完成后口内照片）

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使用CAD/CAM设备制取光学模型，制作加工全瓷高嵌体，试戴，帕娜碧亚树脂类粘接剂粘接，调（牙合），抛光（图15-16）。

（图15：46牙高嵌体试戴完成咬合面）

（图16：46牙颊面观）

医嘱：请勿咬硬物，如有不适随诊。

 

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讨论

根管治疗是一种治疗牙髓病、根尖周病的有效方法，但因根管系统的复杂性，给我们的治疗带来了一定的困难。

由于医生自身对镍钛器械预备根管方法掌握不足，造成器械分离，给根管治疗增加了难度。在临床工作中应熟悉所使用的器械，尽量避免造成器械分离。牙科显微镜的应用使我们提高根管治疗成功率。

难点：（1）寻找取出根管内分离器械，同时防止分离器械继续超出根尖孔；

          （2）牙科显微镜下的精细化操作。